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 Fiche d'inscription semaine
Fiche d’inscription
Date du séjour :
Responsable de l’enfant : Nom : …………………… Prénom : ……………….
Souhaite inscrire mon fils , ma fille
Nom :……………………… Prénom :……………………. Date de naissance : .………
Nationalité : ………………………
Adresse complète :
………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse e-mail
N° de téléphone : domicile : ……………………… Portable : ………………………..
L’inscription n’est définitive qu’après accord sur les conditions d’accueil avec le Rockin’K ranch , confirmée par le versement des arrhes.
Ci-joint la somme de 250 euro d’arrhes et 350 euro sont à régler le jour de l’arrivée de l’enfant. Des remises sont accordées pour plusieurs enfants d’une même famille (même père, même mère).
Date : Signature :
Renseignement complémentaires :
Niveau équestre : Galop …………………..
L’enfant est-il titulaire d’une licence Fédérale de l’année en cours ?
Si oui n° de licence : …………………………
Si l’enfant n’a pas de licence, en faire la demande
(25€ pour moins de 16 ans, 36€ pour plus de 16 ans) en même temps que l’inscription.
Informations diverses :
Les arrivées des stages ont lieu impérativement le
lundi entre 8H et 10h
Les départs sont prévus le samedi entre 16H et 18H
Tout absence après 18H entraîne la procédure des services sociaux avec dépose des enfants au poste de gendarmerie
Activités :
EQUESTRES : Initiation à l’éthologie et l’éducation du cheval western, dressage western, promenade et rando journée sur le massif du Champ du Feu, attelage, tous les soins aux chevaux.
Autres : soirées à thèmes, veillées/grillades, sortie baignade si météo favorable, visite musé.
Assurance – COMPAGNIE : …………………….. Contrat n°………………………..
N° DE SECURITE SOCIALE : ………………………………………………………………….
Santé – Votre enfant doit être à jour avec les vaccinations obligatoires, veuillez nous joindre une copie de son carnet.
L’enfant souffrant d’allergie n’est pas admis.
L’enfant suivant un traitement médical n’est pas admis.
Cas d’URGENCE – La personne à contacter en mon absence est :
Nom : ………………… Prénom : ………………. N° de TEL : ……………………………
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………..
Autorisation de soins médicaux : Je soussigné (e) …………………………
(nom de la personne exerçant l’autorité parentale) adresse ……………….
………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ………………… Ville : …………………. Tél : ……………………………..
Autorise le responsables du Rockin’K Ranch à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas d’accident, intervention chirurgicale urgente, maladie contagieuse ou toute autre affection grave, après consultation d’un praticien, au mineur : Nom : ……………………………… Prénom : ……………………………………….
Sexe : …………. Né(e) le : …………….. à ……………………………………………………
Autorisation de prise en charge du mineur à l’issue du séjour
(à remplir uniquement si vous ne cherchez pas votre enfant sur le centre à la fin du séjour) Je soussigné(e) M.
Autorise M. à prendre mon enfant en charge à la fin du séjour.
Autorisation de prendre en photo votre enfant : dans le cadre de son activité, le Rockin’K Ranch peut être amené à prendre des photographies de vos enfants pendant les activités ou la vie quotidienne et de les faire paraître sur son site internet, ou autres documents afin de présenter ses activités. Si vous ne souhaitez pas que les photographies de son séjour soient utilisées, nous vous remercions de nous envoyer une lettre indiquant votre refus.
Je déclare exacts et sincères tous les renseignements portés surs
La présente fiche. FAIT A ……………………….. LE ………………………..
Signature (obligatoire, précédée de la mention << lu et approuvé >>)
ROCKIN’K RANCH
150 Route de la Serva
67 130 BELMONT
e-mail : rockinkranch@orange.fr
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